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N° immatriculation (A) :
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Date :
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Nom Prénom :
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Date 1ere mise en circulation (B) :
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Genre(J1):
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Domicile :
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Type (D2):
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Marque (D1):
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Carrosserie (J3):
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N° dans la série du type (E) :
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Puissance (P6):
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Énergie (P3)
:
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Pl.
Ass. :
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Merci de préciser le nombre de places effectivement disponibles dans votre véhicule (S1):
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Date et N° certificat précédent :
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Date visite technique avant le (X1):
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Modèle finition :
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Appellation commerciale :
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Nom de la série limitée :
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Options :
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Équipements
en supplément :
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Nombre de portes :
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Km réels certifiés :
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Couleur ext. :
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Couleur int. :
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État
de présentation extérieure
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État
de présentation intérieur
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Très Bon :
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Très Bon :
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Bon :
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Bon :
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Moyen :
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Moyen :
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Pneus
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État
mécanique
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Très Bon :
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Très Bon :
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Bon :
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Bon :
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Moyen :
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Moyen :
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Grosses réparations récemment effectuées
(courroie distribution, embrayage, amortisseurs, moteur, etc...) :
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Contrôle technique de - de 6 mois :
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Accident précédent :
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Prix de vente approximatif souhaité :
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Montant du crédit restant à solder pour dégager votre 4x4
ou valeur de rachat dans le cas d'une location (leasing) :
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Commentaires ou Questions éventuels
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